Послеоперационный медиастинит симптомы и лечение

Медиастинит

Послеоперационный медиастинит симптомы и лечение

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким.

Спереди средостение ограничено грудиной, сзади – позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи.

В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия.

Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю – бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты.

В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения.

Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании).

Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов.

Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой.

Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки.

Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки.

При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации.

Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда – спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад.

При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение – полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль.

Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными мест­ными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией.

При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения.

Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс.

При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке.

При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины.

При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов – брон­хоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем – внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего – чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия).

При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия.

Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения.

В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются.

При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз и профилактика медиастинита

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиа­стините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/mediastinitis

Лечение медиастинита

Лечение медиастинита

При медиастините необходимо хирургическое лечение. Выбор доступа и характер операции зависят от локализации нагноительного процесса, состояния больного, от сопутствующих заболеваний и осложнений.

При верхнем медиастините (как переднем, так и заднем), не ниже уровня IV грудного позвонка, показана шейная медиастинотомия. При нижнем заднем медиастините следует выполнять чрездиафрагмальную медиастинотомию. Задняя внеплевральная медиастинотомия может быть применена при ограниченном заднем медиастините на уровне V—VII грудных позвонков.

При переднем нижнем медиастините, который наблюдается редко, и в случае затекания гноя при диффузном медиастините в преперикардиальное пространство целесообразно пользоваться внебрюшинной передней трансдиафрагмальной медиастинотомией.

Ограниченный гнойник переднего средостения, локализующийся на середине расстояния между яремной вырезкой и мечевидным отростком, у людей с короткой грудной клеткой можно дренировать как со стороны шеи, так и снизу.

При этом нужно учитывать, что наилучшие условия для оттока гноя создаются при использовании нижнего доступа.

У лиц с длинной грудной клеткой целесообразнее пользоваться парастернальным разрезом на уровне расположения гнойника.

При распространенном диффузном (тотальном) медиастините средостение необходимо дренировать как сверху, так и снизу. При наличии признаков скопления гноя также и в преперикардиальном пространстве одновременно следует дренировать и его, воспользовавшись для этой цели пересечением диафрагмы.

Трансстернальный и парастернальный доступы

Впервые трансстернальным доступом воспользовался Гален. Предложенная им трепанация грудины осуществлялась в последующем многими хирургами. Отдельные авторы применяли также костнопластические чрезгрудинные доступы к переднему средостению, предлагавшиеся для негнойных операций.

Однако трансстернальный подход к гнойнику средостения нельзя считать оправданным в связи с угрозой развития остеомиелита грудины. В настоящее время широкий трансстернальный доступ может быть использован только при медиастинитах вследствие ранения грудины или ее остеомиелита.

При этом, помимо дренирования гнойника, при лечении медиастинита резецируют измененные участки кости. Такой тактики при поражении грудины придерживались хирурги в период Великой Отечественной войны.

Некоторое значение сохраняет внеплевральный парастернальный подход к гнойнику переднего средостения с резекцией реберных хрящей.

Шейная медиастинотомия

Большой прогресс в лечении гнойных медиастинитов был достигнут благодаря предложению В. И. Разумовского пользоваться шейной медиастинотомией. Доступ Разумовского (разрез по переднему краю левой кивательной мышцы) совместно с другими методиками колларной медиастинотомии описывается в главе, посвященной заболеваниям шеи.

Заднюю внеплевральную медиастинотомию при медиастините производили И. И. Греков, Б. С. Розанов, Н. М. Амосов и ряд других хирургов. Заднюю внеплевральную медиастинотомию (косто-трансверзэктомию) лучше выполнять с той стороны от позвоночника, куда, согласно рентгенологическим данным, больше распространяется нагноительный процесс.

Трансплевральную медиастинотомию стали применять после второй мировой войны. Однако неизбежное инфицирование плевральной полости заставляет ограничиваться при медиастините следующими показаниями к трансплевральным вмешательствам:

  • перфорация пищевода, при которой необходимо ушивание;
  • неудалимые при помощи эзофагоскопии и внеплевральных медиастинотомий инородные тела пищевода;
  • медиастинит с одновременным повреждением пищевода и медиастинальной плевры или прорыв гнойного медиастинита в плевру.

При прорыве гнойника средостения в плевральную полость нельзя ограничиваться лишь дренированием плевры через узкое отверстие. Средостение в этих случаях должно быть хорошо дренировано тем или иным типичным разрезом либо необходимо рассечь медиастинальную плевру на всем протяжении нагноительного процесса, что создает наилучший отток.

Обнаруженное инородное тело следует удалить. Дефект стенки пищевода следует ушить, как указано выше, при любой стадии медиастинита, если, конечно, нет обширного гнойного расплавления стенки пищевода. К средостению через контрапертуру в грудной стенке подводят дренаж, который во избежание пролежня не должен прилежать к пищеводу.

Чтобы дренаж не сместился, его фиксируют 1—2 кетгутовыми швами к краю рассеченной медиастинальной плевры. Через вторую контрапертуру дренируют нижний отдел плевральной полости. Торакотомную рану послойно ушивают, пользуясь только кетгутовыми швами.

По дренажам осуществляют активную аспирацию при помощи пневмотораксного аппарата и периодически вводят большие дозы антибиотиков для лечения медиастинита.

При первых признаках аррозивного кровотечения из сосудов средостения необходима экстренная операция.

Хотя ушивание дефекта стенки крупного сосуда и даже его лигирование в условиях нагноения в большинстве случаев дает мало шансов на окончательную остановку кровотечения, однако других путей к спасению подобных больных не существует. Естественно, что применение сосудистых аллопластических протезов в таких случаях абсолютно противопоказано.

При заднем нижнем медиастините гной начинает выделяться сразу же после рассечения пищеводно-диафрагмальной мембраны, но даже и в этом случае после выполнения диафрагмотомии пальцем следует проникнуть по возможности дальше вверх вдоль пищевода и позади от него. Экссудат аспирируют электроотсосом. В средостение устанавливают отдельный от пищевода небольшим тампоном мягкий толстый дренаж с несколькими боковыми отверстиями.

К настоящему времени дренирование заднего средостения с использованием доступа Савиных приобрело в нашей стране большое распространение. Б. С.

Розанов оперировал 15 больных, 10 из которых выздоровели, причем из последних 6 оперированных умер только 1. Кроме того, двумя или более тампонами дополнительно необходимо хорошо отграничить все отверстие в диафрагме. Б. С.

Розанов пользуется для этой цели одной большой салфеткой. Брюшную рану ушивают ниже тампонов и дренажа.

В нижний отдел переднего средостения можно проникнуть, не вскрывая брюшной полости. Этот внебрюшинный чрездиафрагмальный доступ аналогичен хирургическому подходу к сердцу, предложенному в 1911 г.. По средней линии ниже мечевидного отростка рассекают кожу, подкожку и апоневроз, края которого разводят в стороны.

Брюшину тупо отслаивают от диафрагмы, чему способствует введение под апоневроз перед его рассечением раствора новокаина. После отстранения брюшины от диафрагмы последнюю рассекают тотчас же позади грудины параллельно задней поверхности последней. Таким путем создают доступ в преперикардиальное пространство.

Трансэзофагеальная медиастинотомия

Существует еще один подход к гнойнику средостения — трансэзофагеальный, предложенный в 1925 г. и заключающийся в продольном рассечении пищевода в зоне абсцесса длинными тонкими остроконечными ножницами, вводимыми через эзофагоскоп.

Вопрос о питании больного после дренирования средостения в каждом конкретном случае решают индивидуально.

При незначительном перфорационном отверстии в пищеводе можно ограничиться установлением интраназального мягкого тонкого зонда, через который и осуществляют кормление.

При неушитом большом отверстии пищевода нужно одновременно с дренированием средостения накладывать гастростому. Обычно удается ограничиться установлением желудочного зонда.

При большом дефекте пищеводной стенки и сопутствующей недостаточности кардии (например, при скользящей грыже диафрагмы, коротком пищеводе) для предупреждения выделения в средостение больших количеств желудочного содержимого вместо гастростомы целесообразнее накладывать концевую еюностому с У-образным энтероэнтероанастомозом. В желудок при этом нужно ввести зонд для постоянной аспирации. При небольшом отверстии в пищеводной стенке у этой группы больных следует проводить интраназальный зонд в двенадцатиперстную кишку и, если произведена нижняя медиастинотомия, удерживать больного в высоком фовлеровском положении.

Лечение медиастинита после операции

Общее лечение медиаститита в послеоперационном периоде совпадает с терапией любого тяжелого гнойного заболевания. Необходимо помнить, что больной после нижней медиастинотомии должен находиться в фовлеровском положении, после изолированной шейной медиастинотомии — в тренделенбурговском. При вскрытии гнойника по Насилову хорошие условия для оттока гноя создаются при положении на спине.

Дренаж и тампоны из средостения можно удалять на 10—11-й день. К этому времени тампоны хорошо ослизняются и извлекаются достаточно легко, а отграничение брюшной полости бывает уже надежным. Б. С. Розанов удалял тампоны на 12—14-й день. Необходимо следить, чтобы не произошло преждевременного сужения образовавшегося свищевого хода.

Дренаж после торакотомии удаляют лишь тогда, когда он перестает функционировать. При этом больных следует подвергать периодическому рентгенологическому контролю для своевременного выявления и опорожнения (посредством пункций) возможных ограниченных скоплений гноя в плевральной полости.

Сроки излечения зависят главным образом от причины, вызвавшей медиастинит, и от того, как рано была произведена медиастинотомия.

Летальность при остром медиастините за последнее время значительно снизилась в связи с более активной тактикой хирургов и приме нением антибиотиков (из 6 последних больных Б. С. Розанова умер только 1).

Переоценка возможностей антибиотикотерапии в ряде случаев может повести к промедлению с хирургическим вмешательством. Так, несколько увеличившуюся смертность больных после трансдиафрагмальной медиастинотомии в Институте имени Н. В. Склифосовского (умерло 5 из 9 оперированных) Б. С.

Розанов объясняет именно увлечением антибиотиками, приведшим к поздним вмешательствам.

Из последствий перенесенного острого медиастинита следует отметить возникающую иногда рубцовую стриктуру пищевода. Изредка остаются хронические свищи пищевода (наружные, эзофаготрахеальные, эзофаго-бронхиальные, эзофагоплевральные). У ряда больных могут длительно сохраняться явления хронического медиастинита.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/lechenie-mediastinita.html

Медиастинит

Послеоперационный медиастинит симптомы и лечение – заболевание, которого характеризуется воспалением в органах средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов.

В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.

  • Классификация
  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:

  • постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки
  • отсутствие фасциальных барьеров

Медиастинит по анатомическому строению средостения делится на передний и задний. Каждый из этих видов может быть:

  • верхним
  • срединным
  • тотальным
  • нижним

По течению заболевание делят на острое и хроническое. Редко фиксируют асептический медиастинит, который вызывается в основном неспецифической или специфической микрофлорой.  Она может проникать различными путями, в основном через травму пищевода вследствие разрыва дивертикула, химических ожогов и т.д. Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей.

Классификация

В зависимости от расположения воспаления клетчатки средостения медиастинит делят на:

  • передний верхний
  • задний нижний
  • задний верхний
  • тотальный задний
  • тотальный передний

Редко бывает поражение переднего и заднего средостения одновременно, потому что до развития этой формы человек погибает от интоксикации и септического шока. Стадии развития медиастинита в зависимости от клиники бывают такие:

Чаще всего диагностируют флегмону средостения, при которой уровень смертности достигает от 25 до 45%. Если возбудителем является анаэробная флора, то летальность достигает 68-80%. Более благоприятной формой медиастинита считается абсцесс средостения. При этом диагнозе на 100 случаев приходится 15-18 смертей.

В зависимости расположения первичного очага инфекции бывает первичный и вторичный медиастинит. Первичным заболевание считается, если изначально заражены клетчатка средостения.

Причины

Двумя наиболее частыми причинами являются срединная стернотомия и разрыв пищевода. Разрыв пищевода может быть осложнением установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты, а также осложнением эзофагоскопии. Также бывает при рвоте (синдроме Берхаава). Медиастинит в 1% случаев является осложнением срединной стернотомии.

Хронический фиброзирующий медиастинит вызывается гистоплазмозом или туберкулезом, но может быть при силикозе, саркоидозе и грибковых инфекциях. Типичен интенсивный фиброзный процесс, который приводит к сдавливанию структур средостения, что может вызвать стеноз трахеи, синдром верхней полой вены и т.д.

Причина первичного заднего медиастинита в большинстве случаев заключается в механическом повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или инструментами.

Причинами ятрогенных травм пищевода могут быть бужирование стриктур пищевода, фиброэзофагоскопия, проведение зонда и кардиодилатация. В 1-2% случаев причиной заднего гнойного медиастинита является некроз стенки пищевода при его химических ожогах.

Причиной этой формы может быть спонтанный разрыв пищевода, когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки образуется продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Такие случаи почти никогда не диагностируются рано.

Заброс содержимого желудка в плевральную полость в короткие сроки вызывает эмпиему плевры и сепсис. Уровень смертности при этом очень высокий, достигает от 60 до 90%.

Хирурги чаще всего фиксируют вторичный задний медиастинит, который сформировался вследствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина в механических и химических повреждениях глотки и шейного отдела пищевода.

Вероятные причины вторичного заднего медиастинита:

  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств
  • шейная аденофлегмона
  • заглоточный абсцесс
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства

Вторичный задний гнойный медиастинит развивается с участием неклостридиальных анажробов, которые поселяются в десневых карманах, полости рта и криптах миндалин.

Первичный передний медиастинит является следствием заражения переднего средостения после стернотомии у пациентов с онкологическими или кардиохирургическими болезнями, а в редких случаях при закрытой травме грудины, когда переломы груди нагнаиваются.

Возбудители гнойного процесса — грамположительные кокки (большинство случаев), эпидермальный или золостистый стафилококк.

Вторичный передний медиастинит вызван распространением тонзиллогенной, одонтогенной флегмоны шеи. В части случаев он является следствием нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение.

Факторами, которые способствуют развитию процесса, являются нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. При неадекватном дренировании в переднем средостении может скапливаться раневое отделяемое, что также играет немаловажную роль в патогенезе.

Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • сахарный диабет
  • ожирение
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением

Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания.

Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.

Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов.

При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток.

Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни. Человек делает от 28 до 30 вдыханий в минуту, температура на уровне 38,5-39 °С.

Сознание сохранено, но отмечается заторможенность больного.

О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

Симптомы

Симптомы медиастинита зависят от основного процесса и уровня сдавления. Есть также общие проявления, которые вызваны окклюзией верхней полой и безымянной вен:

  • ощущение тяжести и боль в груди и в спине
  • головокружение
  • одышка
  • головная боль
  • утолщение шеи
  • дисфагия
  • одутловатость лица
  • охриплость голоса
  • посинение рук, шеи и лица
  • кровотечения из носа
  • брадикардия
  • асимметрия грудной клетки и пр.

При разрыве пищевода заболевание начинается остро, стартует с сильной боли в груди и одышки, которые вызваны заражением и воспалительным процессом в средостении.

Острый медиастинит

Характеризуется внезапным началом и бурным развитием. Состояние больного быстро ухудшается, поскольку формируется и развивается синдром интоксикации. Проявления этой формы зависят от характера и локализации медиастинита, а также от того, насколько вовлечены в процесс трахея, пищевод, симпатический ствол, диафрагмальный нерво и пр. Могут отмечаться такие симптомы:

  • удушье
  • дисфагия
  • осиплость голоса
  • упорный кашель
  • икота
  • аритмии
  • синдром Бернара-Тернера
  • парез кишечника

Хронический медиастинит

Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:

  • кашель
  • боли в боку
  • слабость
  • одышка
  • затрудненное глотание
  • ощущение сдавления в груди

При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.

Диагностика

Высокий уровень летальных исходов объясняется невозможностью раннего диагностирования, особенно если заболевание носит вторичный характер. Гнойный процесс переходит на средостение.

Проводятся сложные инструментальные обследования. Делают обзорную рентгенографию грудной клетки минимум в двух проекциях.

Пробдение пищевода проявляется так: затемнения в заднем средостении в боковой проекции, наличие воздуха в средостении, «сочувственный» пиопневмоторакс.

Полость с горизонтальным уровнем жидкости выявляют при абсцессе средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода.

В части случаев актуально контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата. УЗИ в диагностике медиастинита используется крайне редко. Проводится ЭФГС. Если метод не фиксирует прободения, проводят контрастную рентгенографию пищевода и медиастинографию.

МРТ также ценно для установки диагноза медиастинита.

В части случаев актуальна торакоскопия, кавография, бронхоскопия. Диагностика медиастинита при разрыве пищевода зачастую базируется на анализе симптоматике. КТ обнаруживает в таких случаях пузырьки воздуха в средостении.

Лечение

Гнойную форму рассматриваемой патологии лечат при помощи антибиотиков. В основном склоняются к деэскалационной внутривенной терапии карбапенемами длительностью 7-10 суток.

В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом.

Эта схема дает нужный терапевтический эффект, если возбудителем является и кокковая флора, что типично для послеоперационной передней формы медиастинита.

Детоксикационная терапия проводится по принципам, как при острых гнойных болезнях. Медиастинит при разрыве пищевода лечат антибиотиками, вводимыми парентеральным путем.

Можно применять клиндамицин, который вводится внутривенно каждые шесть часов по 450 мг, его сочетают с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед).

Во многих случаях для лечения необходима экстренная ревизия средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

Хирургическее лечение

Хирургический метод является ведущим в терапии гнойного медиастинита, поскольку так проводят полноценное дренирование гнойного очага. Доступы в средостение делят на внеплевральные и чресплевральные.

К первому прибегают при тяжелых сопутствующих болезнях, пожилом возрасте пациентам и т.д.

Внеплевральные доступы к заднему средостению сочетаются с послеоперационным промыванием гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

Если инфицированное содержимое поступает в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода, то устанавливают дополнительную дренажную трубку с концом на уровне перфорационного отверстия. Второй вариант — ушивание дефекта. Если желудочное содержимое поступает в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода, то дефект также ушивают.

Послеоперационное лечение

Если лечение максимально интенсивное, то лечение успешное во многих случаях. Если это так, постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые становятся неактуальными, когда приходят в норму лабораторные, клинические проявления, а также инструментальные.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

  • прием антибактериальных препаратов
  • местное воздействие на очаг гнойной инфекции
  • детоксикационное лечение
  • иммунокорригирующая терапия
  • восполнение энергетических затрат организма

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст. После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей дренажи постепенно начинают подтягивать и в итоге извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Если медиастинитявляется следствием туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.

Отравление препаратами с холиноблокирующим действием (димедрол, атропина сульфат, циклодол, амитриптилин), Совсем нетрадиционная медицина, Экстрамедуллярные опухоли, Аксиомы медицинской генетики, Как справиться с низким уровнем сахара крови, возникшим вследствие применения медикаментов, Как принимать Ваши сердечные медикаменты, Болезнь Крона лечение: Основные медикаменты, Правила медицинского осмотра с целью выявления ВИЧ-инфекции, учета ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом и медицинского наблюдения за ними, Мед в косметологии, Лечение мигрени: превентивные и абортивные медицинские препараты

Источник: http://medsait.ru/pulmonologiya/mediastinit

Медиастинит

Послеоперационный медиастинит симптомы и лечение

Органы дыхания требуют полного здоровья и проходимости, чтобы насыщать организм кислородом и выводить углекислый газ.

В процессе поддержания здоровья участвует средостение, которое отделяется грудной клеткой, позвоночником, медиастинальной плеврой и диафрагмой. Все это позволяет держать легкие в здоровом состоянии и выполнять свои функции.

Однако и клетчатка средостения может быть поражена различными инфекциями. Все о медиастините пойдет разговор на vospalenia.ru.

Что это такое – медиастинит? Им называется воспалительный процесс, возникающий в клетчатке средостения. Все это сопровождается сдавливанием нервов и сосудов, которые находятся рядом, вызывая соответствующие симптомы: интоксикация, частое сердцебиение, повышенная температура и озноб.

Виды:

  1. По форме:
    • Молниеносный – тяжелая интоксикация и скудная симптоматика;
    • Острый – ярко выражена симптоматика, но общее состояние почти удовлетворительное. Носит инфекционный характер;
    • Хронический (подострый, фиброзирующий) – чередование ремиссий и обострений. Делится на:
  • Асептический в свою очередь делится на:
    • Ревматический;
    • Постгеморрагический;
    • Идиопатический;
    • Адипозосклеротический.
  • Микробный в свою очередь делится на:
    • Специфический (туберкулезный, сифилитический, микотический);
    • Неспецифический.
  1. По происхождению:
    • Первичный (травматический) – ранение органов средостения;
    • Вторичный (контактный, метастический) – попадание инфекции из других органов, которые инфицированы.
  2. По воспалительному типу:
    • Анаэробный;
    • Гнилостный;
    • Гнойный;
    • Серозный (негнойный);
    • Гангренозный;
    • Туберкулезный.
  3. По распространенности:
    • Ограниченный гнойный – возникновение абсцесса;
    • Диффузная инфильтрация – образование флегмон.
  4. По локализации:
    • Передневерхний;
    • Передненижний;
    • Разлитый передний;
    • Заднесредний;
    • Задневерхний;
    • Задненижний;
    • Разлитый задний;
    • Тотальный – поражение переднего и заднего отдела.
  5. Кониозный медиастинит.

перейти наверх

Причины

Причины медиастинита клетчатки средостения при первичной форме следующие:

  1. Ранения и повреждения через проникающее механическое воздействие;
  2. После операций в результате повреждения;
  3. Повреждения в пищеводе механические или язвенные;
  4. Повреждение опухолями.

Вторичная форма выделяет причины развития болезни в результате перехода бактерий, вирусов и грибков из других инфицированных органов.

Если развивается гнойное или деструктивное осложнение в близлежащих органах, тогда медиастинит развивается быстрее.

Поражение происходит превотеллой, петострептококками, бактероидами, фузобактериями, стрептококками, порфиромонадами, клебсиеллой, стафилококками и пр.

перейти наверх

Симптомы и признаки воспаления клетчатки средостения

Острая форма воспаления клетчатки средостения характеризуется следующими симптомами и признаками:

  • Озноб;
  • Боль за грудиной, усиливающаяся при запрокидывании головы или при глотании. Это заставляет держать голову опущенной;
  • Потоотделение;
  • Лихорадка до 40ºС;
  • Одышка;
  • При параллельном гнойном воспалении в других органах происходит общая интоксикация, из-за чего больной практически обездвижен и его сознание спутано;
  • Отек лица, верхней части туловища, шеи;
  • Подкожная эмфизема;
  • Синюшность кожи за счет расширения вен;
  • Частое сердцебиение;
  • Аритмия;
  • Снижение кровяного давления.

Хроническая форма определяется такими симптомами:

  • Осиплость голоса, что сопровождает все хронические формы медиастинита;
  • Компрессия органов средостения;
  • Рубцевальный процесс;
  • Потливость;
  • Средне повышенная температура;
  • Слабость;
  • Кашель;
  • Боль в груди;
  • Одышка.

перейти наверх

Медиастинит не щадит никого. Если ребенок серьезно поранил грудную клетку или болеет инфекционными заболеваниями (особенно респираторными, лимфаденитом, абсцессом легких), тогда воспаление клетчатки средостения не заставит себя ждать. Ребенка срочно нужно везти к педиатру на медосмотр и лечение.

перейти наверх

Медиастинит у взрослых может возникнуть в любом возрасте. Как у мужчин, так и у женщин он возникает по причинам глубоких проникновений в грудную полость и при не лечимых инфекционных болезнях.

перейти наверх

Диагностика

Диагностика воспаления клетчатки средостения является затруднительной (кроме молниеносной формы). Некоторые симптомы напоминают обычную интоксикацию при отравлении или легкие формы ОРЗ, трахеита, ларингита. Здесь врач не только собирает жалобы и анамнез, проводит осмотр состояния организма, но и делает анализы и инструментальное обследование:

  • Рентген грудной клетки и пищевода;
  • Компьютерная томография;
  • Эзофагоскопия;
  • Бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • Медиастиноскопия;
  • Анализ крови;
  • Диагностическая торакоскопия.

перейти наверх

Лечение

Лечение медиастинита проводится при помощи лекарств и физиотерапии:

  1. Прописываются антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты. Антибиотики вводятся внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически;
  2. Дренируется гнойная полость;
  3. Проводится санация средостения и медиастинотомия с промыванием антисептиками;
  4. Выполняют эзофагостомию и гастростомию при повреждениях пищевода;
  5. Ушиваются дефекты в стенках бронха и пищевода, если лечение начато на ранней стадии, а также дренируется плевральная полость;
  6. Резекция грудины выполняется, если медиастинит вызван хирургическими вмешательствами;
  7. В случае гнойников делается трансторакальная пункция и промывается область абсцесса;
  8. Проводится инфузионная терапия, коррекция белкового и водно-солевого баланса;
  9. Проводится экстракорпоральная детоксикация;
  10. Делается гипербарическая оксигенация.

Как лечить хронический медиастинит?

    • Лучевой терапией;
    • Приемом кортикостероидов.

Данное заболевание является смертельным, поэтому не нужно играть в докторов, лечиться в домашних условиях, а следует обратиться за врачебной помощью. Диета здесь никакая не соблюдается, однако полезным становится меню, которое включает продукты, полные витаминами и белками.

перейти наверх

Продолжительность жизни

Сколько живут при медиастините? Данное заболевание является смертельным. Опасной формой медиастинита является молниеносная. Она развивается настолько быстро, что человек может умереть в первые 2 дня. При острой гнойной форме летальность составляет 70%. Продолжительность жизни значительно укорачивается, до нескольких дней, если вовремя не выявить и не лечить эффективно болезнь.

Соблюдайте профилактические меры:

  • Избегать травм грудной клетки – базовая профилактическая мера;
  • Хорошо пережевывать пищу;
  • Не проглатывать инородные тела;
  • Проходить осмотр после проведения операций;
  • Обращаться за врачебной помощью при первых подозрительных симптомах.

Источник: http://vospalenia.ru/mediastinit.html

Астролодиан
Добавить комментарий