Пищеводно-трахеальные свищи: симптомы и лечение

Трахеопищеводный свищ

Пищеводно-трахеальные свищи: симптомы и лечение

Трахеопищеводный свищ – патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи.

Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

Трахеопищеводный свищ (трахеоэзофагеальная фистула) – врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных.

Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков. В большинстве случаев врожденным свищам сопутствует атрезия пищевода.

Частота приобретенной патологии достоверно не определена, однако исследователи отмечают, что ятрогенные трахеоэзофагеальные сообщения встречаются у 0,5-3% пациентов и часто сочетаются с рубцовым стенозом трахеи.

Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Классификация трахеопищеводного свища

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;

II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;

IIIA тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;

IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;

IIIC тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой.

В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см).

По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения – узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном.

Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза.

Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди.

Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею.

Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода трахеопищеводного свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден.

Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы.

Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной.

Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения.

Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать.

Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела.

Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога.

На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки.

Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо).

Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной.

Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия.

При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение трахеопищеводных свищей проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству.

С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку.

Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами.

Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов.

Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка)

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода.

Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому.

На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией.

В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции.

Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/tracheoesophageal-fistula

Пищеводно-трахеальные свищи

Пищеводно-трахеальные свищи

Пищевод и трахея могут сообщаться между собой патологическим соустьем, называемым свищом. Такое строение органов пищеварительной и дыхательной систем может быть врожденным и приобретенным. Диагностируются оба случая эндоскопическими методами. Лечение патологии только хирургическое.

Патология пищевода с новообразованиями может быть и приобретённой, как свищ.

Пищеводно трахеальный или бронхиальный свищ представляет собой узкий канал, который соединяет между собой пищевод и трахею или пищевод и бронхи. Относится к патологическим образованиям. Внутренние стенки этого канала выстланы грануляционной или эпителиальной тканью.

Классификация

Пищеводно трахеальный свищ может быть:

  • врожденным;
  • приобретенным.

В зависимости от размерных характеристик канала имеются подвиды:

  • Свищ с коротким и широким каналом. Формируется чаще всех.
  • Фистула с узким и длинным проходом.
  • Общая стенка пищевода с трахей по всей длине.

По анатомическим особенностям бывают:

  • одиночные;
  • множественные;
  • обычные;
  • клапанные, когда ход закрыт грануляционной тканью или распадающейся опухолью, что делает канал проходимым от пищевого тракта к трахеобронхиальным путям.

Врожденный

Формируется этот вид фистулы при закладке органов ЖКТ в эмбриональный период беременности первого триместра. В большинстве случаев пищеводно бронхиальный свищ сочетается с атрезией пищевого канала, поэтому относится к аномалиям развития. Возможно формирование изолированной фистулы.

Преимущественно создается короткий и широкий свищевой канал с высоким расположением соустья, то есть на одной плоскости с грудными позвонками. Патология сопровождается с другими тяжелыми пороками сердца, почек и т. п.

При развитии пищеводно трахеального свища стремительно развивается пневмония аспирационного типа, в результате которой в легких скапливается избыток свободной жидкости. Нераспознанная и нелеченная фистула приводит к смерти.

При формировании узкого соустья патология протекает с маловыраженной клинической картиной, поэтому пациенты могут прожить длительное время.

Приобретенный

Во многих случаях приобретенные пищеводно-трахеальные свищи формируются на фоне ракового заболевания пищевода или трахеи в процессе распада опухолевых клеток.

Соустье может образоваться в результате травмирования, ранения или прободения при бужировании органов. Приобрести фистулы можно после сильного воспаления дивертикулы пищевода в трахею или бронх, при распаде лимфоузлов, пораженных туберкулезом.

Возможно образование свищей после трахеостомии или при продолжительной искусственной вентиляции легких.

Характер приобретенного соустья может быть:

  • наружным, то есть сообщающимся с внешней средой;
  • внутренним, когда соустье объединяет органы дыхания, средостени, плевральную полость или брюшину.

Свищи в пищеводе, соединяющиеся с трахеобронхиальным деревом, входят в категорию соустьев пищеводно-респираторного типа.

Причины

Причинные факторы, провоцирующие формирование приобретенных внутриутробно свищей в пищеводе, связаны с плохой наследственностью, несоблюдением матерью здорового образа жизни во время беременности. Причин возникновения приобретенного пищеводного соустья больше:

  • травмы в виде ожогов, операций, перфораций, разрывов;
  • воспалительные процессы в пищеводе и близлежащих тканях.

Симптомы

Симптоматика патологии зависит от топографо-анатомических свойств фистул, связанных с ними осложнений, фонового (основного) заболевания. Симптомы, характерные бесклапанным свищам:

  • приступы кашля во время еды;
  • выход мокрот с частичками еды;
  • выщелачивание мокрот;
  • удушье;
  • посинение кожных покровов.

При клапанной структуре соустья приступов кашля нет. Реже больные:

  • ощущают боли в грудной клетке;
  • жалуются на хрипоту и сиплость голоса;
  • отхаркиваются кровью;
  • рвут едой с кровью.

На фоне пищеводно-респираторных фистул развиваются опасные для жизни воспалительные процессы, осложненные загноением:

  • абсцессы — гнойное воспаление тканей с расплавлением;
  • гангрена легкого — гнойно-гнилостная деструкция тканей легкого;
  • плеврит — воспаление плевральных листов с выпадением фибрина или скоплением экссудата в полости;
  • трахеобронхит;
  • пневмония;
  • медиастинит — септическое или микробное воспаление в клетчатке средостения.

Диагностика

  1. Рентгенография пищевода с использованием воднорастворимого контраста (бариевые смеси строго запрещены из-за риска удушения). Метод является наиболее информативным при любом типе свища.
  2. Эзофагоскопия.
  3. Трахеобронхоскопия.

С целью подтверждения диагноза используется эндоскопический метод, основанный на вводе в пищевод зонда длиной в 200 мм с метиленовым синим. Наличие соустья подтверждается окрашиванием в синий цвет мокрот, выходящих при кашле.

Метод малоинформативен при узких свищах.

Лечение

Ликвидация пищеводно трахеальных или бронихальных соединений осуществляется только оперативным способом после установки диагноза. Перед операцией необходимо провести подготовку:

  1. Запрещается кормление перед операцией. Напрямую в желудок вводится определенное количество жидкого питания через зонд, который после вынимается.
  2. Назначается интенсивная терапия, направленная на купирование пневмонии, включающая прием антибиотиков, оксигенотерапию, воздействие токов УВЧ на грудину. Также применяется щелочной спрей с антибиотиками, обертывание с горчицей, внутривенное вливание плазмы и витаминов.
  3. Больного помещают в обогреваемый инкубатор с повышенной влажностью и содержанием кислорода.

Подготовительные мероприятия длятся около 7—10 суток. Прекращение возможно после наступления существенного улучшения или полной ликвидации пневмонии.

Хирургия

Применяется несколько техник, которые выбираются в зависимости от характеристики фистулы:

  1. Для устранения длинного свищевого канала применяют метод перевязывания лигатурами с наложением однорядных погруженных швов на пищеводной стенке и трахее.
  2. Широкая и короткая фистула отсекается от трахеи и пищевого тракта. На концы накладываются двухрядные непрерывные швы. Пищевой канал поперечно ушивается.
  3. Для устранения фистулы, сочленяющей пищевой тракт и трахею общей стенкой, производится пресечение пищевого тракта в двух местах. Образованное на трахее отверстие ушивается. Непрерывность пищевого хода восстанавливается путем создания анастомоза типа «конец в конец».
  4. Свищи, сформированные при распаде опухоли, применяется гастростома. Эта же техника используется при необходимости временного исключения питания через ротовую полость.

Прогноз

При своевременном обнаружении патологии, выборе корректной техники устранения и грамотном лечении прогноз для жизни и здоровья благоприятный. В противном случае наступает смерть от тяжелых осложнений.

Источник: http://PishcheVarenie.ru/pischevod/zabolevaniya/pishhevodno-trahealnyj-svishh.html

Трахеопищеводный свищ: почему возникает и какие осложнения провоцирует

Важно знать! Эффективное средство от гастрита и язвы желудка существует! Чтобы вылечиться за 1 неделю, достаточно просто… Читать далее

Трахеопищеводный свищ – врожденное или приобретенное патологическое соединение просвета пищеводной трубки с трахеей. Эта аномалия сопровождается рядом специфических симптомов и требует хирургического лечения, независимо от формы и степени тяжести.

Образованный канал состоит из эпителия и грануляционной ткани, выявляется путем эндоскопического исследования и рентгенографии. Код по МКБ-10 – врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии Q39.2.

Пищеводный свищ или трахоэзофагеальная фистула выявляется у 1 из 3000 детей сразу после рождения, из всех форм аномалии чаще выявляется изолированный свищ на уровне VII грудного и I шейного позвонков. Заболевание у новорожденных часто сопровождается атрезией. Приобретенная патология встречается редко, практически всегда сочетается со стенозом просвета пищевода с рубцеванием.

Пищеводно-трахеальный свищ: механизм развития и причины

Развитие врожденной аномалии начинается на этапе рассоединения пищеводной трубки и трахеи, которые изначально формируются из одного зачатка. Это происходит в период с 4 по 12 неделю беременности, и уже дает косвенные признаки при проведении неонатальной диагностики. Заподозрить патологию можно при гипоксии, недоразвитости плоди, плохой визуализации желудка.

Приобретенная аномалия является чаще результатом онкологического процесса. Разрастание опухоли из тканей пищевода приводит к патологическому сужению просвета. Фактором риска выступает проведение эзофагоскопии с повреждением органа, бужирование пищевода (подробнее), а также стентирование пищеводной трубки с ее перфорацией.

Пищеводно-трахеальный свищ может быть результатом химического или термического ожога, перенесенной операции и ранения грудной клетки и шеи.

Другие факторы развития пищеводного свища:

  • повреждение дивертикула пищевода;
  • бактериальная инфекция;
  • туберкулез лимфоузлов;
  • абсцесс легкого;
  • медиастинит;
  • специфические воспалительные патологии;
  • образование пролежней.

Пищеводный свищ: виды

Свищ пищевода классифицируют на следующие виды:

  • I тип – проксимальная часть пищеводной трубки соединена с трахеей, оба конца органа слепые;
  • II тип – формирование свища между задней стенкой трахеи и передним сегментом пищеводной трубки;
  • IIIA – оба конца органа слепые, свищ образован между нижней частью трахеи и проксимальным концом пищевода;
  • IIIB – образование свища между дистальной частью пищевода и нижней частью трахеи, атрезия пищевода;
  • IIIC – соединение дистального и проксимального сегмента пищеводной трубки с трахеей на разных уровнях с атрезией.

Последствия

Трахеопищеводному свищу сопутствуют гнойно-воспалительные осложнения:

  • трахеобронхит;
  • бактериальная пневмония;
  • медиастинит;
  • плеврит;
  • гангрена.

После хирургического лечения есть риск рецидива заболевания, тогда необходимо проведение повторной операции. Риск летальный исход есть после проведения хирургической операции на фоне тяжелого состояния больного вследствие осложненной патологии. Смертью может закончиться отказ от радикального иссечения свища. В таком случае развивается ряд гнойных осложнений несовместимых с жизнью.

Клинические проявления

Симптомы свища определяются его расположением, видом и сопутствующими нарушениями. У всех пациентов отмечается кашель с выделением мелких частичек пищи, утрудненное дыхание и типичные проявления воспалительного процесса.

Трахеально-пищеводный свищ может сопровождаться следующей симптоматикой:

  • приступообразный кашель во время и после приема пищи;
  • осиплость голоса;
  • удушье на фоне недостатка поступления кислорода;
  • боль в области грудной клетки;
  • ощущение инородного тела в горле.

Острый процесс сопровождается симптомами интоксикации с повышением температуры тела, общим недомоганием, отсутствием аппетита. Нередко аномалия отягощена аспирационной или гнойной пневмонией, что дополняет симптоматический комплекс типичными проявлениями воспаления легких.

У ребенка проявляется удушье и приступы кашля во время кормления, кожа приобретает синий оттенок или становится бледной. Отмечается также повышенное слюноотделение и нарушение глотания, что приводит к постоянному выделению ротовой жидкости наружу.

Диагностика

Для подтверждения диагноза проводится контрастная рентгенография или эзофагография путем введения катетера через полость рта.

При наружном свище пациенту дают выпить специальное вещество, и диагноз будут подвержен при выделении окрашенной жидкости или из свища или во время кашля.

При широких дефектах диагностика проводится также с применением контрастного препарата, которое при первом глотке выделяет дефект.

Когда есть все типичные клинические проявления свища, рентгенография заменяется эндоскопическим исследованием с введением контрастного препарата. Это дает возможность проследить ход свища, область соединения, и на основании полученных результатов подобрать тактику хирургического лечения.

Если же эндоскопия оказывается нерезультативной, проводится рентгенография с контрастированием, которая точно покажет дефект и позволит описать заболевание для выбора соответствующего лечения. Дополнительно проводится трахеобронхоскопия для забора материала на исследование.

Свищ пищевода – одно из неприятных явлений, меры борьбы с которым стоит предпринять незамедлительно. Как это происходит, рассмотрено в этом видео.

Наши читатели рекомендуют:

Этот копеечный метод избавляет от язвы и гастрита! Надо взять 250 мл кипяченой воды… Читать дальше

Лечение

Операция заключается в разделении свища и его иссечении. Доступ подбирается зависимо от расположения дефекта – через живот, грудную клетку, шею. После иссечения свища дефекты стенок каждого органа поочередно ушиваются. Швы дополнительно укрепляются близлежащими тканями: диафрагмой, сальником, перикардом или плеврой.

Когда на фоне свища есть стриктуры, показана пластика пищевода с применением тканей толстой кишки. При аномалии с сопутствующей грыжей ПОД (пищеводного отверстия диафрагмы) показана фундопликация по Ниссену.

После основного хирургического лечения проводится медикаментозная терапия для ликвидации инфекционного и воспалительного очага.

При тяжелом гнойном осложнении на легкие может потребоваться иссечение сегментов или полное удаление органа – пульмонэктомия.

Реабилитация и прогноз

После хирургического лечения питание больного проводится через зонд, который обычно оставляется на 10 суток. В первый послеоперационный день кормление осуществляется только внутривенным вливанием.

Подберите бесплатно врача-гастроэнтеролога в вашем городе онлайн:

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-pishhevoda/posledstviya/traheopishhevodnyj-svishh.html

Трахеопищеводный свищ

Пищеводно-трахеальные свищи: симптомы и лечение

Трахеопищеводный свищ – патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи.

Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

Трахеопищеводный свищ (трахеоэзофагеальная фистула) – врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных.

Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков. В большинстве случаев врожденным свищам сопутствует атрезия пищевода.

Частота приобретенной патологии достоверно не определена, однако исследователи отмечают, что ятрогенные трахеоэзофагеальные сообщения встречаются у 0,5-3% пациентов и часто сочетаются с рубцовым стенозом трахеи.

Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Классификация трахеопищеводного свища

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;

II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;

IIIA тип — оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;

IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;

IIIC тип — атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой.

В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см).

По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения — узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном.

Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Причины трахеопищеводного свища

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза.

Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди.

Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею.

Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода трахеопищеводного свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден.

Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы.

Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной.

Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения.

Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать.

Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела.

Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика трахеопищеводного свища

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога.

На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки.

Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо).

Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной.

Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия.

При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение трахеопищеводных свищей проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству.

С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку.

Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами.

Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов.

Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка)

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода.

Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому.

На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией.

В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции.

Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Источник: http://IllnessNews.ru/traheopishevodnyi-svish/

Трахеопищеводный свищ — причины, симптомы, лечение

Трахеопищеводный свищ — причины, симптомы, лечение

Трахеопищеводный свищ представляет собой дефект в развитии, при котором нет канала, соединяющего пищеводный просвет и трахею.

Пищеводная и дыхательная трубки образовываются из одного начала, но если во время внутриутробного развития случилась какая-то аномалия с делением первичной кишки, то появляются патологические соединения, это и есть свищи. Трахеопищеводный свищ обычно располагается на уровне первого грудного позвонка.

Согласно статистических данных, он может появится у одного из трех тысяч новорожденных. Эти свищи составляют всего 4% от всех патологий пищевода. Почти всегда врожденные свищи сопровождаются артрезией пищевода.

Классификация 

Приобретенная форма заболевания встречается у 3% пациентов, и часто соседствуют с рубцовым стенозом трахеи. Свищи между пищеводом и трахеей подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные свищи образуются на стадии зародыша, когда неполноценно формируется первичная кишка — не полностью закрывается щелевидный ход.

Врожденные свищи подразделяются на пять типов и обозначаются эти типы только римскими знаками:

  • I тип, в том случае, когда проксимальный (расположенный ближе к центру) верхняя часть трахеи соединена с концом пищевода, а оба окончания пищевода слепые;
  • II тип получается в том случае, если сохраняется непрерывность пищевода, но существует свищевое соединение между задней стенкой трахеи и передним отделом пищевода;
  • III A тип имеет место, если оба конца заросшего пищевода слепые или нижняя часть трахеи соединена с пищеводом;
  • III B тип, когда заращивается проксимальный отрезок пищевода. В данном случае пищеводный конец соединен с нижней частью дыхательной трубки. Этот тип считается самым распространенным среди врожденных свищей;
  • III C тип, в этом случае с трахеей соединены сразу оба конца.

Приобретенным свищем считается тот, что спровоцирован послеоперационным происхождением. Также он может появиться после воспаления, травмы, опухоли.

Они бывают острые (до одного месяца) и хронические (больше одного месяца). По длине свищевого хода их подразделяют на короткие и длинные. По длине дефекта они делятся на малые (меньше 1 см), большие (до 3 см), и гигантские (больше 3 см). По ширине сообщения бывают узкие (меньше 1 см) и широкие (более 1 см).

Различают также клапанные и бесклапанные свищи, изолированные (если дефект в единственном числе) и сочетанные (когда добавляются еще другие патологии трахеи и пищевода).

По протеканию заболевания свищи подразделяются на неосложненные, гладкие и осложненными разными болезнями (пневмогенным сепсисом, аспирационной пневмонией, бактериальной деструкцией легких).

Симптомы

Симптомы зависят от того, когда образовался этот свищ, от его размеров, типа, длины и направления хода, от присутствия клапанного механизма.

Малыши, которые рождаются с этой проблемой, в основном недоношенные. А у доношенных деток налицо все признаки замедленного внутриутробного физического развития, не соответствующее возрасту.

Во время беременности у таких женщин диагностируется многоводье.

Основными симптомами являются:

  • приступы кашля, которые появляются у ребенка, когда он кушает;
  • развитие удушья у малыша, из-за недостатка кислорода;
  • аспирационная пневмония;
  • ребенок может менять цвет лица, оно синеет, вместе с мокротой при приступах кашля выходят кусочки пищи;
  • в некоторых случаях больного могут беспокоить болевые ощущения в груди, кровохарканье, или же рвота с вкраплениями крови;
  • появляется осиплость голоса;
  • иногда развивается воспаление легких, которое переходит в хроническое.

При трахеопищеводном свище, в любом случае, временами поднимается температура, и время от времени проявляются легочные инфекции.

Диагностика

Чтобы определиться с диагнозом, больному назначают контрастную эзофагографию. Ее делают введением катетера в пищевод. Попадание в дыхательные пути окрашенного в синий цвет молока, которое было введено с помощью зонда, указывает на существование свища в организме. Также при кашле выделяется мокрота, окрашенная метиленовым синим.

Точнее установить диагноз поможет рентген с рентгеноконтрастными веществами, которые вводятся в пищевод. А еще необходимую информацию можно добыть с помощью эндоскопического обследования пищевода и трахеи, которое помогает обнаружить отверстие в стенке.

Лечение

К сожалению, проблема решается только с помощью операции. Прием медикаментов и разные процедуры только временно помогают улучшить состояние и избежать осложнений. При оперативном вмешательстве, свищ разделяют и перевязывают.

В том случае, когда ход длинный, то его перетягивают двумя лигатурами, потом их пересекают между собой, а при широком и коротком ходе, рассекают трахею и пищевод, а отверстие зашивают. Если вовремя сделать операцию, то можно добиться благоприятный прогноза.

Новорожденному операцию нужно делать в первые сутки после рождения.

После операции больному назначается курс лечения против пневмонии. В первые сутки больному вводят питание через вену, на следующий день уже пытаются его кормить через зонд, который оставляют на 10 суток. Осложнением после операции могут стать рецидивы свища, которые опять нужно удалять.

Летальный исход после операции может случится, если у больного было изначально тяжелое состояние, и составляет всего 10-15%, в то время как при отказе от хирургического вмешательства, достаточно часто все заканчивается гибелью больного.

Когда трахеопищеводный свищ спровоцирован распадом опухоли, то создают искусственный вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку, чтобы кормить пациента, когда он самостоятельно не может употреблять пищу (через рот). Проблема профилактики трахеопищеводных свищей будет все время актуальна для педиатров, анестезиологов, реаниматологов и торакальных хирургов. Внимательно относитесь к своему здоровью!

Источник: https://med.propto.ru/article/traheopishchevodnyy-svishch-prichiny-simptomy-lechenie

Астролодиан
Добавить комментарий